Thông Tim

Thông tin là một trong những thủ thuật tim mạch đang được áp dụng phổ biến tại nhiều trung tâm tim mạch. Mục đích của kỹ thuật này là đánh giá chính xác tình trạng bệnh lý chỉ với mức độ xâm lấn tối thiểu. Cũng chính vì vậy mà việc hiểu biết rõ về kỹ thuật thông tim sẽ giúp bác sĩ đưa ra phương án điều trị phù hợp với từng bệnh nhân.

Thông tim là gì?

Kỹ thuật thông tim được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán, điều trị nhiều bệnh lý tim mạch. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách sử dụng ống thông luồn qua động mạch hoặc tĩnh mạch cổ, cánh tay, háng, mạch máu để tiếp cận được tim.

Bằng việc thực hiện kỹ thuật thông tim, bác sĩ có thể xác định:

• Tổn thương, tình trạng tắc nghẽn hay vị trí hẹp của mạch máu.
• Đo áp lực oxy tại những vị trí khác nhau của buồng tim.
• Quan sát và đánh giá khả năng tống máu của tim.
• Phát hiện các dị tật bẩm sinh, dấu hiệu bệnh van tim…

Đồng thời, đây cũng là cơ sở cho nhiều can thiệp điều trị của y học lâm sàng ngoại.

Phương pháp thực hiện

Trước khi tiến hành thông tim, bệnh nhân được yêu cầu nhịn ăn từ 4-6 giờ. Đa phần các bệnh nhân sau khi thực hiện thủ thuật này đều không phải nằm viện, trừ trường hợp có một can thiệp điều trị nào đó được tiến hành trong quá trình thông tim.

Thông tim trái

Khi thực hiện thủ thuật thông tim trái, bác sĩ sẽ luồn ống qua động mạch đùi, động mạch dưới đòn, động mạch cánh tay hoặc động mạch quay vào đến lỗ động mạch vành hoặc đi qua van động mạch chủ để luồn vào thất trái. Trong một số trường hợp đặc biệt, thông tim trái có thể được thực hiện bằng cách chọc vách liên nhĩ khi thông tim phải nhằm tiếp cận thất trái và nhĩ trái.

Kỹ thuật thông tim trái được sử dụng nhiều nhất để giải phẫu tim và đưa ra các đánh giá tổng quan nhất về:

• Huyết áp động mạch chủ.
• Chức năng van của động mạch chủ.
• Trở kháng mạch hệ thống.
• Chức năng van hai lá.
• Áp lực, chức năng của tâm thất trái.

Thông tim phải

Thủ thuật thông tim phải được thực hiện bằng cách chọc ống vào tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cánh tay hoặc tĩnh mạch cảnh. Lúc này, một ống thông được đưa đến nhĩ phải, qua van 3 lá rồi đi vào thất phải, sau đó nó được đưa qua van động mạch phổi để có thể vào nhánh động mạch phổi. Ở một số ít bệnh nhân, ống thông còn có thể được đưa vào xoang tĩnh mạch vành.

Mục đích chính của kỹ thuật thông tim phải là:

• Đánh giá áp lực buồng nhĩ phải.
• Đo áp lực buồng thất phải.
• Đo áp lực động mạch phổi.
• Đo áp lực mao mạch phổi bít.

Trong đó, áp lực mao mạch phổi bít thường xấp xỉ áp lực nhĩ trái, áp lực thất trái cuối tâm trương. Riêng ở các bệnh nhân nặng thì áp lực mao mạch phổi bít sẽ giúp bác sĩ đánh giá tình trạng thể tích, từ đó quyết định hướng điều trị trên cơ sở các thông số cung lượng tim đo được.

Đồng thời, kỹ thuật thông tim phải cũng giúp đánh giá áp lực đổ đầy máu vào các buồng tim, trở kháng mạch phổi, kiểm tra chức năng van động mạch phổi và van ba lá. Bên cạnh đó là thông tin về luồng thông tim và áp lực buồng thất phái.

Đối với các thăm dò không xâm lấn với mục đích chẩn đoán bệnh, thông tim đo áp lực buồng tim phải giúp chẩn đoán bệnh cơ tim, ép tim hay viêm màng ngoài tim co thắt. Đây đồng thời cũng là cơ sở quan trọng giúp bác sĩ đưa ra chỉ định phẫu thuật ghép tim hoặc cấy thiết bị cơ học hỗ trợ thất.

Các xét nghiệm trong thông tim

Trong quá trình thông tim, một số xét nghiệm đặc biệt cũng có thể được tiến hành nhằm đánh giá chính xác tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Bao gồm:

1. Chụp mạch

Trong chẩn đoán bệnh lý về tim mạch, việc bơm chất cản quang vào động mạch vành, động mạch chủ, động mạch phổi, buồng tim có ý nghĩa vô cùng lớn. Theo đó, kỹ thuật chụp cắt lớp được sử dụng để chụp các động mạch không di chuyển, buồng tim.

• Chụp động mạch vành: Được tiến hành khi thông tim trái nhằm đánh giá động mạch vành ở những bệnh nhân nghi ngờ bị xơ vữa động mạch vành, mắc bệnh van tim trước khi phẫu thuật thay van tim hoặc bệnh nhân bị suy tim không rõ nguyên nhân.
• Chụp động mạch phổi: Thông qua kỹ thuật thông tim phải , bác sĩ cũng có thể chẩn đoán tắc động mạch phổi. Bệnh nhân được coi là bị tắc động mạch phổi khi thu được hình khuyết hoặc cản quang trong mạch bị gián đoạn. Tuy nhiên, cho đến nay phương pháp chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi đã được sử dụng thay thế thông tim phải trong đoán bệnh lý tắc động mạch phổi.
• Chụp động mạch chủ: Thông tim trái sẽ được thực hiện nhằm đánh giá hở van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, tách thành động mạch chủ hay còn ống động mạch.
• Chụp buồng thất: Mục đích là đánh giá chuyển động của thành tâm thất, đường ra tâm thất khu vực van nhĩ thất, vùng trên van nhĩ thất. Đồng thời, kết quả chẩn đoán này cũng giúp xác định mức độ nặng, sinh bệnh học của hở van hai lá.

2. Siêu âm nội mạch (IVUS)

Sử dụng đầu dò siêu âm rất nhỏ ở đầu ống thông động mạch vành để thu về hình ảnh lòng động mạch vành, thành mạch, từ đó đánh giá lưu lượng máu tại khu vực này. Hiện nay, siêu âm nội mạch đang ngày càng trở nên phổ biến trong kỹ thuật chụp mạch vành.

3. Chụp dựng hình quang học

Chụp dựng hình quang học (OCT) được sử dụng để đo biên độ sóng quang học tán xạ ngay trong quá trình siêu âm lòng động mạch vành nhằm xác định nhiệt độ của mảng xơ vữa mạch vành. Cũng thông qua chẩn đoán này, bác sĩ sẽ sớm tìm ra các mảng xơ vữa có nguy cơ nứt vỡ trong tương lai.

4. Xét nghiệm luồng thông trong tim

Mục đích của xét nghiệm là đo nồng độ oxy máu tại các vị trí kế tiếp trong buồng tim và cách mạch máu lớn. Từ đó dễ dàng chẩn đoán luồng trong tim, phương hướng và thể tích của luồng thông. Độ chênh lệch nồng độ oxy trong máu giữa các cấu trúc tim:

• Động mạch phổi – tâm thất phải: 0.5 ml/dl
• Tâm thất phải – tâm nhĩ phải: 0.9 ml/dl
• Tâm nhĩ phải – tĩnh mạch chủ trên: 1.9 ml/dl

Khi nồng độ oxy trong máu ở một buồng tim có sự chênh lệch với buồng tim kế cận vượt quá giá trị nêu trên thì có thể kết luận là có một luồng thông trái – phải. Nếu độ bão hòa oxy trong nhĩ trái, thất trái, động mạch ≤ 92% và không được cải thiện khi cung cấp thêm oxy, có thể nghi ngờ bệnh nhân có một luồng thông phải – trái.

Bệnh nhân được chẩn đoán có một luồng thông hai chiều khi nồng độ bão hòa oxy ở tim trái hoặc động mạch giảm, đồng thời nồng độ oxy trong các mẫu máu lấy ở vị trí phải của luồng thông tăng.

5. Đo cung lượng tim, lưu lượng dòng máu

Cung lượng tim được hiểu là thể tích dòng máu được tống ra từ tim mỗi phút. Các kỹ thuật được dùng để tính cung lượng tim bao gồm:

• Phương trình Fick
• Pha loãng chất chỉ thị
• Kỹ thuật pha loãng nhiệt

Nếu theo phương trình Fick thì cung lượng tim sẽ tỷ lệ thuận với mức tiêu thụ oxy chia độ chênh lệch oxy máu giữa động mạch và tĩnh mạch.

Kỹ thuật pha loãng sẽ xây dựng một giả định sau chất chỉ thị được bơm vào vòng tuần hoàn thì nó sẽ xuất hiện rồi biến mất tỷ lệ thuận với cung lượng tim.

6. Sinh thiết nội mạc cơ tim

Đây là xét nghiệm giúp đánh giá mức độ thải ghép, bệnh lý liên quan đến cơ tim do nhiễm trùng hoặc thâm nhiễm. Để sinh thiết nội mạc cơ tim, một ống thông sẽ được đưa vào buồng tâm thất phải, sau đó lấy 3-5 mẫu mô cơ tim tại vùng nội mạc vách liên thất.

Tuy nhiên, sinh thiết nội mạc cơ tim có thể gây ra những rủi ro nhất định. Trong đó là nguy cơ thủng tim chiếm tới 0,3 đến 0,5% số bệnh nhân. Biến chứng này có thể dẫn đến tràn máu màng tim rồi gây ép tim. Mặt khác, sinh thiết nội mạc cơ tim cũng có thể làm tổn thương van ba lá cùng hệ thống cột cơ van ba lá, gây hở van ba lá.

7. Đo lường lưu lượng động mạch vành

Kết quả chụp động mạch vành giúp bác sĩ nhận biết mức độ hẹp lòng động mạch vành. Tuy nhiên, xét nghiệm này lại không thể xác định được mức độ ảnh hưởng của vị trí hẹp đến chức năng động mạch hoặc các tổn thương đó có đủ để gây ra các triệu chứng cho bệnh nhân hay không.

Để đo lưu lượng động mạch vành, bác sĩ sẽ sử dụng một dây dẫn nhỏ có cảm biến áp lực hoặc cảm biến dòng. Những thông số đo được sẽ dùng để ước tính lưu lượng máu động mạch vành thông qua Phân suất dự trữ mạch vành (FFR). Trong đó, FFR là tỷ số giữa lưu lượng dòng chảy qua vị trí hẹp trên dòng chảy tối đa bình thường. Nếu FFR < 0,75-0,8 sẽ bị coi là bất thường.

Thực tế, các thông số đánh giá dòng chảy qua chỗ hẹp có mối liên hệ chặt chẽ với mức độ cần thiết của can thiệp cũng như kết cục dài hạn của bệnh nhân. Nếu như tổn thương hẹp có FFR > 0,8 thì không cần phải đặt stent.

Phương pháp đo lưu lượng động mạch vành hữu ích khi được áp dụng với các trường hợp bị tổn thương hẹp vừa (40-70%) hoặc trường hợp bệnh nhân bị tổn thương nhiều nơi.

Chống chỉ định thông tim

Kỹ thuật thông tim chống chỉ định trong các trường hợp:

• Bệnh nhân suy thận.
• Tình trạng đông máu tăng.
• Sốt, sốt cao.
• Gây nhiễm trùng hệ thống.
• Nhịp rối loạn, huyết áp tăng không kiểm soát.
• Suy tim mất bù.
• Xuất hiện dị ứng phản quang (trên các bệnh nhân chưa được dự phòng từ trước).

Thông tim và các biến chứng

Tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân, các yếu tố kỹ thuật, kinh nghiệm của kỹ thuật viên thực hiện… kỹ thuật thông tim tồn tại nguy cơ biến chứng từ 0,8-8%. Bên cạnh đó, một số yếu tố từ chính bệnh nhân cũng có thể làm tăng nguy cơ biến chứng. Bao gồm: Tuổi tác, bệnh lý suy tim, bệnh van tim, bệnh động mạch ngoại biên, COPD, bệnh thận mãn tính, bệnh tiểu đường.

Đa số các biến chứng của thông tim nhẹ, dễ điều trị. Chỉ có rất ít biến chứng nghiêm trọng như co giật, sốc, ngừng tim, nhiễm độc thận… xuất hiện, nếu có tỷ lệ tử vong dao động từ 0,1-0,2%. Riêng trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, đột quỵ sau thông tim thì có thể khiến bệnh nhân tàn phế nặng nề, tỷ lệ đột quỵ cũng sẽ cao hơn ở những người trên 80 tuổi.

Nhìn chung, các biến chứng của thông tim liên quan đến 3 yếu tố cơ bản sau:

Biến chứng của thuốc cản quang

Sau khi tiêm thuốc phản quang bệnh nhân có thể cảm thấy nóng người thoáng qua. Cùng với đó, một số phản ứng cũng có thể xảy ra sau khi tiêm thuốc phản quang là tụt huyết áp, nhịp nhanh, tăng cung lượng tim, ho… Trường hợp bệnh nhân bị nhịp chậm do được tiêm lượng lớn thuốc cản quang bác sĩ có thể hướng dẫn người bệnh ho để nhịp quay lại trạng thái bình thường.

Một số phản ứng nặng nề ở bệnh nhân:

• Phản ứng dị ứng

Bệnh nhân có thể bị nổi mề đay, viêm kết mạc, đáp ứng diphenhydramine 50 mg IV. Trầm trọng hơn là sốc phản vệ, phế quản co thắt, phù thanh quản, khó thở. Tuy nhiên những triệu chứng này lại rất ít khi xảy ra và có thể được điều trị bằng albuterol dạng hít hoặc epinephrine 0,3 đến 0,4ml dùng tiêm dưới da.

Trong trường hợp này, những bệnh nhân có tiền sử dị ứng chất cản quang có thể được điều trị dự phòng với prednisone, diphenhydramine. Nếu như bệnh nhân cần phải chụp cản quang ngay thì có thể sử dụng diphenhydramine 50 mg đường uống hoặc tiêm bắp trước khi tiêm cản quang 1 giờ.

• Suy thận sau tiêm thuốc cản quang

Đây là tình trạng suy giảm chức năng thận sau khi tiêm chất cản quang, thường xuất hiện sau 48-72 giờ khi bệnh nhân dùng chất cản quang đường tĩnh mạch.

Ở những bệnh nhân có nguy cơ suy thận cao cần sử dụng thuốc cản quang nhược trương hoặc đẳng trương đồng thời với truyền nước muối sinh lý trong 4-6 giờ trước khi chụp mạch, rồi lại truyền trong 6-12 giờ sau khi chụp mạch. Điều này có thể giúp giảm đáng kể nguy cơ suy thận ở bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân có nguy cơ bị suy thận thì cần đánh giá creatinin huyết thanh sau 48 giờ tiêm thuốc cản quang.

Biến chứng liên quan đến kỹ thuật thực hiện

Nếu nhân viên y tế thực hiện kỹ thuật thông tim không đúng thao tác, dụng cụ, thiết bị không đảm bảo có thể gây ra một số rủi ro sau:

• Rối loạn nhịp thất thoáng qua: Việc đầu ống thông chạm vào nội mạc tâm thất có thể gây ra tình trạng rối loạn nhịp thất thoáng qua, rất ít khi phát triển thành rung thất. Trường hợp rung thất xảy ra thì bệnh nhân cần được làm shock điện lập tức.
• Tắc huyết khối động mạch: Một số trường hợp ống thông chọc và làm nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch gây nên tình trạng huyết khối tắc động mạch. Khi huyết khối tồn tại ở động mạch chủ có thể gây nên nhồi máu não, tắc động mạch thận vô cùng nguy hiểm. Nếu huyết khối được hình thành ở động mạch vành thì nguy cơ bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim là rất cao.
• Tách thành động mạch: Nếu đầu ống thông chọc vào thành động mạch cũng có thể gây ra tình trạng này.

Biến chứng vị trí chọc mạch thông tim

Tại vị trí chọc mạch thông tim có thể xuất hiện các biến chứng như:

• Tụ máu
• Chảy máu
• Phình động mạch
• Rò động – tĩnh mạch
• Tắc mạch chi

Tình trạng chảy máu tại vị trí chọc mạch rất dễ xảy ra và thường được xử lý bằng băng ép. Với những vết bầm tím nhẹ, có tụ máu nhỏ ở vị trí chọc mạch thì không cần phải xử lý, thăm dò thêm.

Nếu như có khối lớn xuất hiện ở vị trí chọc mạch thì cần áp dụng thêm siêu âm để phân biệt khối máu tụ với giả phình động mạch. Nếu khối giả phình động mạch, rò động – tĩnh mạch đã được xử lý bằng băng ép nhưng vẫn còn thì cần thực hiện phẫu thuật mạch máu.

Như vậy thông tim là một trong những kỹ thuật đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh về tim mạch. Tuy nhiên, nó cũng tồn tại nhiều nguy cơ biến chứng liên quan đến mạch máu, đe dọa trực tiếp sức khỏe của bệnh nhân. Do vậy, những nhân viên y tế cần phải nắm rõ kỹ thuật thực hiện nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, nâng cao hiệu quả khám chữa bệnh.