Quy Trình Hồi Sức Ghép Tạng Cho Người Bệnh Nhanh Chóng Hồi Phục

Ghép tạng là thành tựu khoa học lớn nhất của nhân loại trong thế kỷ 20 và được đánh giá là biện pháp điều trị đặc hiệu cho những bệnh nhân suy tạng giai đoạn cuối. Để giúp người bệnh nhanh chóng hồi phục, không gặp phải biến chứng, quy trình hồi sức ghép tạng đóng vai trò vô cùng quan trọng. Nhiều chuyên gia cũng khẳng định vấn đề này chính là chìa khóa quyết định sự thành bại của ca ghép.

Ghép tạng được chỉ định với những bệnh nhân suy tạng giai đoạn cuối và nó thực sự đã giúp nhiều người lấy lại sự sống. Hiện nay, bên cạnh việc tuyển chọn người ghép, áp dụng đúng kỹ thuật thì việc chăm sóc hồi sức sau mổ cũng vô cùng quan trọng. Nếu không thực hiện đúng theo hướng dẫn, ca ghép mổ có thể thất bại.

Sau đây là một số thông tin về quy trình hồi sức ghép tạng người bệnh có thể tham khảo.

Quy trình hồi sức sau ghép tạng quyết định thành công ca mổ

Hồi sức chung

Thông thường, ghép thận, ghép phổi và ghép tim là những ca ghép tạng được thực hiện nhiều nhất hiện nay. Với mỗi tạng thực hiện, quy trình hồi sức sẽ khác nhau, việc dùng thuốc hoặc can thiệp các thiết bị cũng sẽ không giống nhau. Tùy tình trạng sức khỏe của mỗi người mà nhân viên y tế sẽ có phương pháp chăm sóc phù hợp nhất.

Hồi sức chức năng hô hấp

Điều chỉnh thông khí được đánh giá là chìa khóa của phương pháp ghép phổi. Việc thực hiện hồi sức cho những bệnh nhân này cần đảm bảo thông khí đường thở, hạn chế nguy cơ bị xẹp phổi cho người bệnh. Ngoài ra, nhân viên cần đảm bảo cho bệnh nhân thở máy theo chiến lược bảo vệ phổi và cai máy thở sớm nếu người bệnh đã ổn định.

Đặt thông số máy thở

Chế độ Assist Control hay A/C.
Vt: 8 – 10ml/kg, f: 12 – 18 l/p và FiO2: 40%, PEEP: 5.
Điều chỉnh các thông số tùy theo khí máu.
Chế độ duy trì: PaCO2: 30 – 40mmHg, PaO2: 100mmHg.

Nhân viên y tế cần đảm bảo chăm sóc lý liệu hô hấp, nội soi bơm rửa phổi và khí quản để tránh ứ đọng chất nhầy. Ngoài ra, một số trường hợp cũng cần thực hiện chọc hút dịch màng phổi.

Cai thở máy và tiến hành rút ống nội khí quản

Bác sĩ đánh giá thông qua tri giác, vận động để khẳng định tình trạng thần kinh có tốt hay không.
Sau khi hết tác dụng của thuốc giãn cơ không thấy có dấu hiệu ức chế hô hấp.
Kết quả khí máu tốt, không bị chảy máu và huyết động ổn.
Thông thường, cai thở máy và rút ống nội khí quản thực hiện sau 12 – 48 giờ ghép gan, ghép tim.

Liệu pháp NO sau ghép phổi

Phương pháp giúp giãn mạch máu phổi, giảm áp lực lên động mạch phổi và ngăn tình trạng phù phổi. Bên cạnh đó nó cũng giúp giảm tình trạng thiếu oxy máu ở phổi.
Phương pháp chỉ định cho những bệnh nhân tăng trở kháng mạch phổi, rối loạn chức năng thất phải hoặc bị tổn thương tái tươi máu giai đoạn 3.
NO đạt hiệu quả nếu nó giúp cải thiện độ bão hòa oxy và PaO2, giảm áp lực động mạch phổi và giảm áp lực thất trái.
Thời gian duy trì khoảng 1 – 2 ngày, nồng độ NO duy trì là 7 – 20L/P, có thể phối hợp cùng thuốc giảm đau khác để tăng hiệu quả.

Hỗ trợ ECMO dành cho bệnh nhân ghép phổi và tim

Chỉ định với những bệnh nhân sau tái tươi máu, bị rối loạn chức năng ghép tạng giai đoạn 3, hỗ trợ thở NO không kết quả. Ngoài ra, bệnh nhân thải ghép cấp, thở NO không kết quả, huyết động không ổn định cũng có thể can thiệp ECMO.
Cai và rút máy sớm nếu nguyên nhân gây được giải quyết, có thể dùng mode hỗ trợ là VV-ECMO hoặc VA-ECMO.

Hồi sức tuần hoàn

Hồi sức tuần hoàn cũng rất quan trọng trong quy trình hồi sức ghép tạng. Mục đích là có thể đạt được CO 6-7L/P, chỉ số SvO2 > 70%. CVP < 7mmHg, tần số tim < 120CK/P và Lactat < 1,5.

Kiểm soát tiền gánh

Đánh giá tiền gánh bằng việc theo dõi áp lực nhĩ trái, nhĩ phải, kích thước gan, tĩnh mạch cổ, mao mạch phổi, lượng máu hoặc máu qua ống dẫn lưu.
Mức đạt được: Áp lực mức thấp nhất mà CO ở mức cao nhất và không để áp lực nhĩ trái trên 15 – 30mmHg.
Xử trí giảm tiền gánh bằng cách lợi tiểu và giãn mạch, nếu tăng tiền gánh thì thực hiện truyền máu toàn phần hoặc hồng cầu khối. Ngoài ra, bác sĩ có thể chỉ định người bệnh truyền albumin 5% dạng dung dịch keo.

Kiểm soát hậu gánh

Dựa vào các chỉ số như huyết áp tâm thu, mạch ngoại vi cùng màu sắc, nhiệt độ các chi.
Mức đạt được là HATT < 140/90 mmHG.
Dùng thuốc giãn mạch để xử trí, gồm TNT 0,5 – 4 μg/kg/phút, Regitin 1 – 5 μg/kg/phút, chẹn kênh calci: Nifedipin, Ức chế men chuyển: Captopril.

Tình trạng co bóp tim dừng: Sử dụng những thuốc sau đây:

Dopamin: Liều khởi đầu 2,5 μg/kg/p, liều diuy trì 2,5 – 20 μg/kg/p.
Dobutamin: Liều khởi đầu 2,5 μg/kg/p, liều diuy trì 2,5 – 20 μg/kg/p.
Milrinon: Liều khởi đầu là 0,2 – 0,3 μg/kg/p, liều duy trì 0,025 – 1 μg/kg/p.
Epinerphrin: Liều khởi đầu 0,025 μg/kg/p, liều duy trì là 0,025 – 1 μg/kg/p.
Noepinerphrin: Liều khởi đầu 0,025 μg/kg/p, liều duy trì là 0,025 – 1 μg/kg/p.
Isoproterenol: Liều khởi đầu 0,025 μg/kg/p, liều duy trì là 0,025 – 1 μg/kg/p.

Dùng Dopamine nếu tình trạng co bóp tim dừng

Hồi sức thận

Sau khi ghép tạng, nhân viên y tế cần theo dõi nước tiểu hàng giờ để đánh giá tình trạng chức năng thận. Theo chuyên gia, nếu nước tiểu < 5ml/kg trong 2 giờ thì đánh giá tiền gánh, huyết động, nếu khối lượng tuần hoàn đủ, Lasix 0,2 – 0,5mg/kg, tăng đến 1mg/kg.

Nếu bệnh nhân vô niệu

Điều chỉnh lại nồng độ Kali.
Tăng Lasix kết hợp cùng điều chỉnh huyết động và thể tích tuần hoàn máu tối ưu.
Có thể chạy thận nhân tạo hoặc siêu lọc.

Công thức bù dịch khi ghép thận

Nếu nước tiểu 100 – 200ml/giờ thì bù 120%.
Nếu nước tiểu 200 – 300ml/giờ thì bù 100%.
Nếu nước tiểu 300 – 500ml/giờ thì bù 90%.
Nếu nước tiểu > 500ml/giờ thì bù 80%.

Các nhóm thuốc sử dụng trong quy trình hồi sức ghép tạng

Sau khi ghép tạng, để đảm bảo sức khỏe người bệnh ổn định và có thể hồi phục nhanh chóng, bác sĩ sẽ có thể chỉ định dùng một số loại thuốc.

Thuốc ức chế miễn dịch

Có nhiều thuốc giúp ức chế miễn dịch, tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe cũng như khả năng hồi phục của người bệnh mà bác sĩ sẻ chỉ định thuốc phù hợp.

Thuốc tấn công: Basilizimab (Simulect)

Thuốc ức chế thụ thể IL -2.
Liều dùng là 20mg truyền tĩnh mạch 20 – 30 phút.
Thời điểm dùng sau khi mổ N0 và N4.

quy trình hồi sức ghép tạng — Thuốc ức chế miễn dịch Simulect được sử dụng nhiều

Thuốc duy trì: Tacrolimus

Liều dùng của thuốc phụ thuộc vào nồng độ trong máu, tiền sử thải ghép, thời gian phẫu thuật và các tác dụng phụ.
Thông thường, bác sĩ sẽ chỉ định dùng thuốc sau mổ 1 ngày.
Dùng đường uống với bệnh nhân ghép thận, tim, phổi, tụy và dùng đường tĩnh mạch với bệnh nhân ghép gan.

Nồng độ Tacrolimus được khuyến cáo như sau:

Thời gian 0-6 tháng: Dùng 6-12 ng/ml với người có nguy cơ thấp, 8-12 ng/ml với người có nguy cơ trung bình và 8-15 ng/ml với người có nguy cơ cao.
Thời gian 6-12 tháng: Dùng 5-8 ng/ml với người có nguy cơ thấp, 5-10 ng/ml với người có nguy cơ trung bình và 6-12 ng/ml với người có nguy cơ cao.
Thời gian > 12 tháng: Dùng 4-8 ng/ml với người có nguy cơ thấp, 5-10 ng/ml với người có nguy cơ trung bình và 6-12 ng/ml với người có nguy cơ cao.

Thuốc Cellcept

Liều dùng là 1000 – 2000mg.
Thuốc được chỉ định dùng ngay sau khi mổ và được dùng bằng đường uống.
Bệnh nhân có thể gặp phải tác dụng phụ là rối loạn tiêu hóa, ức chế tủy xương,…

Thuốc Steroid

Nếu dùng trong khi mổ, hãy dùng trước khi thả kép mạch máu với liều 10mg/kg IV.
Nếu dùng sau mổ, sử dụng theo chỉ phác đồ được chỉ định trong 3 – 6 tháng và có thể giảm liều dần dần.

Thuốc thải ghép cấp

Trong quy trình hồi sức ghép tạng, thuốc thải ghép cấp cũng rất quan trọng. Tùy theo cách thực hiện thải ghép mà các thuốc dùng sẽ khác nhau.

Thải ghép qua trung gian của tế bào T

Methylprednisolon: 500 -1000 mg IV x 3 ngày.
N4 Methylprednisolone: Dùng liều 100 mg IV BID.
N5 Methylprednisolone: Dùng liều 80 mg IV BID.
N6 Methylprednisolone: Dùng 60 mg IV BID.
N7 Methylprednisolone: Dùng 40 mg IV BID.
N8 Prednisone: 20 mg PO BID.
N9: Vẫn tiếp tục duy trì liều nền đang dùng.

Thải ghép qua trung gian tế bào T kháng Steroid

Thymoglobulin 1,5 – 2mg/kg IV x 7 – 10 ngày hoặc cho đến khi hồi phục chức năng tạng ghép.
Chỉ tiến hành truyền khi số lượng tế bào TCD3 > 10.
Có thể dùng Diphenhydramine 25mg IV hoặc Acetaminophen 650mg PO trước khi truyền 30 – 60 phút.
Theo dõi và đánh giá hiệu quả dựa trên số lượng TCD3.
Tạm dừng hoặc giảm liều nếu WBC 2 – 3G/L hoặc tiểu cầu 30 – 50G/L.

Thải ghép thực hiện qua trung gian tế bào B

Tiến hành lọc huyết tương.
Dùng Thymoglobulin hoặc Rituximab.
Theo dõi dựa trên xét nghiệm Immunoglobulin hoặc Isoagglutinin.

Thuốc dự phòng và chống nhiễm trùng sau ghép tạng

Sau khi ghép tạng, cơ thể rất dễ bị những tác nhân xấu xâm nhập gây nhiễm trùng và làm tổn thương các cơ quan. Lúc này, một số thuốc được chỉ định là:

Điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn sau ghép tạng

Dự phòng: Thường kết hợp Cephalosporin cùng Vancomycin hoặc Quinolon.
Điều trị theo kháng sinh đồ: MRSA dùng Vancomycin 1g q12h, ESBL dùng Meropenin 1g q8h, CRAB hoặc CAPA dùng Colistin 2,5mg/kg IV q12h hoặc Colistin Nebulization 150mg neb q8h.

Điều trị và dự phòng nhiễm CMV

Dự phòng:

Nguy cơ cao: Valganciclovir 900mg PO x 3th.
Nguy cơ vừa: Valganciclovir 450mg PO x 3th.
Nguy cơ thấp: Acylclovir 400mg PO BID x 3th.
Theo dõi bằng cách xét nghiệm PCR CMV hàng tuần.

Điều trị:

Ganciclovir 5mg/kg IV BID x 14 ngày.
Valganciclovir 900 PO BID x 14 ngày.

Điều trị viêm gan virus B

Thuốc Protocol dùng Hepatitis B Immune Globulin:

HBIG 20,000 unit IV khi đang mổ.
HBIG 10,000 unit IV Q trong 24 giờ sau 8 ngày ghép tạng.
HBIG 10,000 unit IV 1 lần/tuần x 4 tuần.
HBIG 10,000 unit IV hàng tháng x 1 lần/tháng.

Thuốc chống virus đường uống:

Lamivudine 100mg PO dùng hàng ngày.
Adefovir 10mg PO hoặc Enteivir 0,5mg PO dùng hàng ngày.

Điều trị và dự phòng viêm phổi do khuẩn Pneumocystis Jiroveci

Dùng thuốc Trimethoprim hoặc Sulfamethoxazole IV điều trị bệnh.
Dự phòng dùng Trimethoprim/Sulfamethoxazole, thường bắt đầu POD 7 hoặc sau khi đã rút nội khí quản.

Nhóm thuốc an thần, giảm đau

Dùng thuốc an thần, giảm đau cũng rất quan trọng để giúp bệnh nhân sau ghép tạng có thể nhanh chóng khỏe lại.

Các nhóm thuốc gồm:

Fentanyl hoặc Remifentanyl dùng liều 0,1 – 0,2mcg/kg/p.
Thuốc Midazolam ít dùng.
Thuốc Propofol dùng 0,5 – 1mg/kg hoặc duy trì 0,3 – 5mg/kg/h.
Thuốc Dexmedetomidin dùng 0,2 – 1mcg/kg/h.
Dùng thuốc giãn cơ Cisatrcrium.

Thuốc chống đông

Với những bệnh nhân ghép gan, ghép tụy, quy trình hồi sức ghép tạng sẽ có sử dụng thuốc chống đông.

Ghép gan:

Dùng Antithrombin III 500UI q6h.
Kết hợp dùng thêm Aspirin 100mg/ngày x 3 tháng.

Ghép tụy:

Enoxaparin 1mg/kg/ngày dùng trong 7 ngày.
Warfarin hoặc Sintrom dùng trong 3 tháng.

Một số ít bệnh nhân ghép tim, ghép phổi sẽ dùng thuốc chống đông Heparin.

Theo dõi và xử trí các biến chứng sau ghép tạng

Sau khi tiến hành ghép tạng, dù ca mổ có thành công đến mấy thì người bệnh cũng sẽ gặp phải các biến chứng có liên quan. Tùy thuộc vào sức khỏe bệnh nhân, tay nghề của bác sĩ mà các biến chứng có thể nặng hoặc nhẹ.

Biến chứng sau ghép gan

Sau khi ghép gan, một số biến chứng mà người bệnh có thể gặp phải gồm:

Nhiễm trùng: Sau khi ghép gan, bệnh nhân cần uống thuốc ức chế miễn dịch, làm gia tăng nguy cơ bị nhiễm trùng, bác sĩ có thể kê đơn thuốc kháng nấm để ngăn tình trạng này.
Nguy cơ thải ghép: Người bệnh cần uống thuốc chống đào thải để cơ thể dung nạp cũng như thích ứng dễ dàng với lá gan mới.
Suy thận: Thuốc chống thải ghép có thể là nguyên nhân gây suy thận vậy nên người bệnh cùng bác sĩ cần theo dõi sát sao tình trạng gan và thận để có thể kịp thời đổi thuốc nếu cần.
Ung thư da: Một số trường hợp sau khi ghép gan sẽ dễ bị ung thư da do da nhạy cảm hơn với ánh nắng, người bệnh nên hạn chế ra ngoài khi trời nắng và bảo vệ da thật kỹ nếu bắt buộc phải ra ngoài.

Biến chứng sau ghép thận

Cũng giống như ghép gan, bệnh nhân ghép thận cũng gặp một số biến chứng như:

Thải ghép: Đây là phản ứng bình thường sau khi ghép tạng, người bệnh cần uống thuốc theo đúng chỉ dẫn từ chuyên gia và đi khám định kỳ.
Nhiễm trùng: Giống như ghép gan, nhiễm trùng chủ yếu do dùng thuốc chống thải ghép. Bạn nên thường xuyên rửa tay, duy trì không gian sống thoáng mát, sạch sẽ và đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm.
Đái tháo đường: Sau khi ghép gan, bạn có thể bị đái tháo đường do tác dụng phụ của thuốc. Lúc này bạn nên điều chỉnh chế độ ăn uống ít tinh bột, luyện tập thể dục nhẹ nhàng và dùng thuốc hạ đường máu.
Bệnh tim mạch: Để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch, bạn nên kiểm soát huyết áp, không hút thuốc, kiểm soát mỡ máu và duy trì chế độ ăn uống hợp lý, lành mạnh.
Rối loạn mỡ máu: Một số bệnh nhân bị tăng mỡ máu do chế độ ăn uống, dùng thuốc hoặc một số vấn đề liên quan đến thận gây protein niệu. Người bệnh cần dùng thuốc hạ mỡ máu, có chế độ ăn uống hợp lý và tập thể dục theo chỉ dẫn từ bác sĩ.

Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân sau khi ghép tạng

Sau khi thực hiện ghép gan, ghép thận hay ghép tim, phổi, cơ thể người bệnh cần có đủ dinh dưỡng để nhanh chóng phục cũng như nâng cao hệ miễn dịch cho cơ thể. Thông thường, sau khi ghép tạng, người bệnh cần 3 – 6 tháng để có thể ăn uống bình thường, vậy nên người bệnh cần tuân thủ theo chế độ dinh dưỡng như sau:

Giai đoạn đầu nên ăn những thực phẩm lỏng, dễ nuốt, khi chế biến cần làm sạch và thực hiện ăn chín, uống sôi.
Các loại thực phẩm nên rửa sạch để loại bỏ vi khuẩn, hạn chế ăn các loại rau sống, salad hoặc rau củ quả bị dập nát.
Không ăn đồ chiên xào nhiều dầu mỡ và hạn chế đồ nướng trực tiếp trên than.
Không uống đồ có cồn, ăn đồ cay nóng để tránh áp lực lên gan, thận và các cơ quan liên quan.
Hãy ăn ít muối, ít đường, không ăn ngoài hàng quán nhiều để đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm.
Ngoài ra, sau ghép tạng người bệnh cũng nên rèn luyện cơ thể bằng cách thể dục nhẹ nhàng, có lối sống lành mạnh để bệnh mau khỏi, nâng cao sức đề kháng.

Quy trình hồi sức sau ghép tạng có rất nhiều vấn đề cần lưu ý, bệnh nhân nên tuân thủ theo hướng dẫn của chuyên gia để giúp cơ thể nhanh chóng phục hồi, hạn chế những biến chứng nguy hiểm. Bên cạnh đó, người bệnh cũng cần cũng nên theo dõi sức khỏe sau khi ghép tạng và đến bệnh viện kiểm tra nếu có dấu hiệu bất thường.